Ansökan om utdelning från Uppsala kommuns donationsstiftelser   Observera Ofullständig ansökan kommer inte att behandlas så förbered dina uppgifter noggrant innan du börjar fylla i formuläret Endast en (1) ansökan per hushåll Från och med år 2020 kan beviljad utdelning påverka ekonomiskt bistånd/försörjningsstöd och andra bidrag/förmåner Utbetalning via utbetalningsavi är inte möjligt Läs mer om vad stiftelserna delar ut pengar till www.uppsala.se/donationsstiftelser   Vi behandlar och skyddar din information i detta formulär enligt reglerna i Dataskyddsförordningen (GDPR). Läs mer om Uppsala kommuns hantering av personuppgifter och dina rättigheter som uppgiftslämnare på www.uppsala.se/gdpr   * fältet är obligatoriskt   Personnummer* (ÅÅÅÅMMDDNNNN) Fältet får ej vara tomt! Endast siffror, 12 st! Skyddad identitet Förnamn* Fältet får ej vara tomt! Efternamn* Fältet får ej vara tomt! Kön* Man Kvinna Annat   Ange kön!  Civilstånd* -- Välj -- Gift Ogift Skild Änka/Änkling Registrerat partnerskap   Fältet får ej vara tomt! Adress* (ange även ev. lägenhetsnummer) Fältet får ej vara tomt!  Postnummer* Fältet får ej vara tomt!  Endast siffror i postnr! Ort* Fältet får ej vara tomt! Kommun* Fältet får ej vara tomt! Telefon* Fältet får ej vara tomt! Epost* Fältet får ej vara tomt!  Ogiltig epostadress. Vad ska pengarna användas till?* -- Välj -- Boendekostnader/Hyra Övrigt   Fältet får ej vara tomt! Motivera kortfattat varför du ansöker och förtydliga vad ev. pengar skall användas till.* (max 300 tecken) Fältet får ej vara tomt! Yrke/Sysselsättning* -- Välj -- Anställd Arbetssökande Pensionär Studerande Annat (fritext)   Fältet får ej vara tomt! Bostadstyp* -- Välj -- Hyresrätt Bostadsrätt Inneboende Hemlös På annat sätt (fritext)   Fältet får ej vara tomt! Är du ensamstående?* (i hushållet) Ja Nej   Svara ja eller nej. Antal hemmavarande barn* (under 18 år) -Välj- 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13   Ange antal.    Hushållets sammanlagda inkomster per månad EFTER SKATT (Endast siffror - om du inte har efterfrågad inkomst skriver du 0)   Lön/Pension/Sjukbidrag/ Föräldrapenning*   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält Bostadsbidrag*   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält Barnbidrag*   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält Studiebidrag*   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält Underhållsstöd* (Här inkluderas även ev. förlängt underhållsstöd för ungdom/-ar under 21 år)   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält Aktivitetsstöd/A-kassa*   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält Försörjningsstöd*   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält Annan inkomst* (ex. hyra från inneboende)   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält   Hushållets sammanlagda kostnader per månad (Endast siffror - om du inte har efterfrågad kostnad skriver du 0)   Hyra* (Endast siffror)   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält Livsmedel/Mat* (Endast ett totalbelopp i siffror)   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält El* (Endast siffror)   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält Vatten* (Endast siffror)   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält Övriga kostnader* (Endast ett totalbelopp i siffror)   Fältet får ej vara tomt! Endast siffror i detta fält   Hushållets ekonomiska tillgångar   Överstiger hushållets bankmedel, värdepapper och kontanter 58.800 kr?* Ja Nej   Svara ja eller nej.    Bankuppgifter   Dina bankuppgifter hanteras konfidentiellt och används endast vid en eventuell utbetalning från donationsstiftelserna. Vi behandlar och skyddar din information i detta formulär enligt reglerna i Dataskyddsförordningen (GDPR).   Ange bank* -- Välj -- Forex ICA-banken Länsförsäkringar Nordea SEB Svenska Handelsbanken Swedbank Annan bank (fritext)   Fältet får ej vara tomt! Clearingnummer och kontonummer* Fältet får ej vara tomt! Hur fick du kännedom om möjligheten att söka utdelning från stiftelserna? -- Välj -- Information på www.uppsala.se Facebook Vänner Gratistidningen Hela Staden Annat sätt    Jag godkänner att mina uppgifter registreras och får hanteras av Uppsala kommun.* Du måste samtycka om din ansökan skall kunna behandlas.  Jag intygar på heder och samvete att ovanstående uppgifter är fullständiga och sanningsenliga.* Du måste försäkra att dina uppgifter är sanningsenliga.

Systemansvarig: Donationsstiftelsen